В 1977 году известный американский психиатр и терапевт Джордж Л. Энгель (George L. Engel) предложил биопсихосоциальную модель. В статье того года, опубликованной в журнале Science и ставшей впоследствии очень влиятельной, он критиковал ограниченный взгляд биомедицины (это общепринятый термин для обозначения научной, или западной, медицины) и аргументированно предлагал его расширить, чтобы, как сказал бы Кен Уилбер, учитывать не только внешнее, но и внутреннее. Ниже автоматический ии-отредактированный перевод той классической статьи.
Необходимость в новой медицинской модели: Вызов для биомедицины
Джордж Л. Энгель
В отличие от неё, остальная медицина выглядит стройной: она опирается на биологические науки, располагает огромными технологическими ресурсами и добилась впечатляющих успехов в изучении механизмов заболеваний и разработке новых методов лечения. Казалось бы, психиатрии следовало бы последовать примеру родственных медицинских дисциплин и, наконец, раз и навсегда принять медицинскую модель болезни.
Однако я не согласен с таким подходом. Я считаю, что кризис переживает вся медицина, и его причина — тот же фундаментальный недостаток, что и у психиатрии, а именно приверженность модели болезни, которая больше не соответствует научным задачам и социальной ответственности ни медицины, ни психиатрии. То, как врачи трактуют болезнь, напрямую влияет на границы их профессиональной ответственности, на их отношение к пациентам и поведение с ними.
Кризис психиатрии связан с вопросом: можно ли считать страдания, с которыми она имеет дело, «болезнями» в их современном понимании, и уместно ли использовать традиционный врачебный авторитет для оказания помощи. Кризис в медицине проистекает из логического вывода: если «болезнь» определяется соматическими параметрами, то врачам нет нужды заниматься психосоциальными проблемами, которые выходят за рамки их полномочий и ответственности.
На недавнем семинаре Фонда Рокфеллера, посвящённом концепции здоровья, один из авторитетных специалистов призвал медицину «сосредоточиться на «реальных» болезнях и не теряться в психосоциологических дебрях». Он добавил, что врач «не должен быть обременён проблемами, возникшими в результате отречения теолога и философа». Другой участник предложил «отделить органические элементы болезни от психосоциальных элементов нарушения работы человека», утверждая, что медицина должна заниматься только первыми.
Две перспективы
Психиатры отреагировали на кризис своей дисциплины, заняв две, казалось бы, противоположные позиции.
Первая заключается в полном исключении психиатрии из медицины. Приверженцы этой точки зрения, например, Сас, утверждают, что «психическое заболевание — это миф», поскольку оно не соответствует общепринятому понятию болезни. Они выступают за то, чтобы психиатрия вышла из-под юрисдикции медицины и превратилась в новую дисциплину, основанную на науке о поведении. Отныне медицина будет заниматься только лечением физических болезней, а новая дисциплина будет перевоспитывать людей, столкнувшихся с «жизненными проблемами». Согласно этой позиции, медицинская модель не подходит для решения поведенческих и психологических проблем, традиционно относящихся к психиатрии. Расстройствами, вызванными дисфункцией мозга, будут заниматься неврологи, а психиатрия как медицинская дисциплина исчезнет.
Вторая позиция, строго придерживающаяся «медицинской модели», представлена в работах Людвига. Он считает, что «значительное отклонение от нормы представляет собой болезнь, которая возникает из-за известных или неизвестных естественных причин, и что устранение этих причин приведет к излечению или улучшению состояния пациентов». Людвиг признаёт, что психиатрические диагнозы менее надёжны, чем медицинские, но отмечает, что качественно они не отличаются, если рассматривать психические заболевания как «естественные», то есть вызванные «биологическими дисфункциями мозга биохимической или нейрофизиологической природы».
В то же время, такие «непсихиатрические расстройства», как жизненные проблемы, реакции на социальную адаптацию, расстройства характера, синдромы зависимости, экзистенциальные депрессии и различные состояния социальной девиантности, должны быть исключены из понятия психического заболевания, так как они возникают у людей с предположительно неповреждённой нервной системой и обусловлены психосоциальными факторами. Ими должны заниматься специалисты немедицинского профиля.
Таким образом, психиатрия пытается определить свой статус в рамках медицины. Решение этого вопроса зависит от того, насколько сфера её деятельности соответствует существующей медицинской модели лечения болезней. Но ключевым является другой вопрос: действительно ли современная модель адекватна для медицины, а тем более для психиатрии? Если нет, то кризис психиатрии, возможно, является частью более масштабного кризиса самой модели. В таком случае психиатрии было бы неразумно отказываться от своих наработок в пользу той, которая тоже может оказаться ошибочной.
Биомедицинская модель
На сегодняшний день доминирующей моделью болезней является биомедицинская, а молекулярная биология — её основная научная дисциплина. Предполагается, что болезнь полностью объясняется отклонениями от нормы измеримых биологических (соматических) переменных. В её рамках нет места социальным, психологическим и поведенческим аспектам болезни. Биомедицинская модель требует не только рассматривать болезнь как явление, независимое от социального поведения, но и устранять поведенческие отклонения.
Нарушение соматических (биохимических или нейрофизиологических) процессов может быть объяснено на основе биомедицинской модели. Таким образом, она включает в себя как редукционизм — философский взгляд на то, что сложные явления в конечном счёте проистекают из единого первичного принципа, так и дуализм разума и тела — доктрину, отделяющую психическое от соматического. Здесь редукционистский основной принцип является физикалистским. Иными словами, он предполагает, что языка химии и физики в конечном счёте будет достаточно для объяснения биологических феноменов. С точки зрения редукционизма, единственные концептуальные инструменты для описания и изучения биологических систем являются физическими по своей природе.
Биомедицинская модель была разработана учёными-медиками для изучения болезней. По сути, это была научная модель, то есть она включала в себя общий набор предположений и правил поведения, основанных на научном методе, и представляла собой план исследований. Не все модели являются научными. В широком смысле модель — это не что иное, как система убеждений, используемая для объяснения природных явлений, чтобы найти смысл в том, что вызывает недоумение или тревогу. Чем более разрушительным является явление в социальном плане или расстраивает человека, тем острее потребность людей в разработке объяснительных систем. Такие попытки объяснения представляют собой средства социальной адаптации. Болезни, по преимуществу, являются категорией природных явлений, настоятельно требующих объяснения.
Как отметил Фабрега, «болезнь» в своём общем смысле — это лингвистический термин, используемый для обозначения определённого класса явлений, с которыми сталкивались люди всех социальных групп во все времена человеческой истории. «Когда люди различных интеллектуальных и культурных убеждений используют термины, аналогичные понятию “болезнь”, они, помимо прочего, имеют в виду, что рассматриваемые явления связаны с личностно-ориентированным, вредным и нежелательным отклонением или прерывистостью, связанным с ухудшением здоровья или дискомфортом». Поскольку состояние нежелательно, возникает необходимость в корректирующих действиях. Последние включают убеждения и объяснения относительно болезни, а также правила поведения, направленные на рационализацию лечебных мероприятий. Это социально адаптируемые средства для преодоления кризисов и неопределённостей, связанных с болезнью, как для отдельного человека, так и для общества, в котором живёт больной.
Унаследованные от культуры системы представлений о болезнях также являются моделями, но не научными. Их можно назвать популярными или фольклорными моделями. Они служат для социальной адаптации и контрастируют с научными моделями, которые предназначены в первую очередь для содействия научным исследованиям.
Исторически сложилось так, что в современном западном обществе биомедицина не только стала основой для научного изучения болезней, но и превратилась в наш культурный взгляд на них, то есть в «народную модель». Биомедицинская модель сейчас доминирует в западном мире (5, 6). Врачи и будущие врачи формируют свои взгляды и убеждения на её основе задолго до начала профессионального образования, что, в свою очередь, укрепляет её, не разъясняя, чем её использование для социальной адаптации отличается от использования в научных исследованиях.
Таким образом, биомедицинская модель стала культурным императивом, а её ограничения легко игнорируются. Коротко говоря, она приобрела статус догмы. В науке модель пересматривается или от неё отказываются, если она не может адекватно объяснить все данные. Догма же, напротив, требует, чтобы противоречивые данные были приведены в соответствие с ней или исключены.
Биомедицинская догма требует, чтобы все болезни, включая «психические», рассматривались как нарушения лежащих в их основе физических механизмов. Это допускает только две альтернативы для примирения поведения и болезни:
- Редукционистская. Согласно ей, все поведенческие проявления болезни должны быть объяснены с помощью физико-химических принципов.
- Исключающая. Она утверждает, что всё, что не поддаётся такому объяснению, должно быть исключено из категории заболеваний.
Редукционисты признают, что некоторые нарушения в поведении относятся к спектру заболеваний. Они относят их к категории психических расстройств, а психиатрию — к соответствующей медицинской дисциплине. Сторонники исключения считают психические заболевания мифом и хотят исключить психиатрию из медицины. Сегодня среди врачей и психиатров редукционисты — это истинно верующие, а сторонники исключения — отступники, хотя и те, и другие осуждают как еретиков тех, кто осмеливается сомневаться в окончательной истинности биомедицинской модели и выступает за более полезную.
Исторические истоки редукционистской биомедицинской модели
При рассмотрении требований к более всеобъемлющей научной медицинской модели для изучения заболеваний полезно учитывать этномедицинскую перспективу (6). Во всех обществах, древних и современных, дописьменных и неграмотных, основными критериями для выявления болезни всегда были поведенческие, психологические и социальные факторы.
Классически начало болезни характеризуется пугающими, озадачивающими или внушающими трепет изменениями во внешнем виде, а также изменениями в функционировании, ощущениях, работоспособности, поведении или отношениях. Эти изменения воспринимаются как угрожающие, вредные, неприятные, девиантные, нежелательные или недозволенные. Устные сообщения о них или демонстрация пострадавшим или свидетелем являются первичными данными, на которых основываются суждения первого порядка о том, болен человек или нет (7). На такое вызывающее беспокойство поведение и сообщения о нем все общества обычно реагируют, выделяя отдельных лиц и создавая социальные институты, основная функция которых — оценка, интерпретация и принятие корректирующих мер (5, 6). Медицина как институт и дисциплина, а также врачи как профессионалы развивались как одна из форм удовлетворения этих социальных потребностей.
В ходе истории медицина стала научной по мере того, как врачи и другие учёные разрабатывали систематику и применяли научные методы для понимания, лечения и профилактики расстройств, которые общественность сначала определяла как «недуг» или «немощь».
Почему на Западе возникла редукционистская, дуалистическая биомедицинская модель? Расмуссен указывает на одну из причин: около пяти столетий назад ортодоксальные христиане разрешили вскрытие человеческого тела (8). Такая уступка соответствовала христианскому взгляду на тело как на слабый и несовершенный сосуд, предназначенный для перехода души из этого мира в иной. Неудивительно, что разрешение Церкви изучать человеческое тело включало негласный запрет на соответствующие научные исследования человеческого разума и поведения. Ибо в глазах Церкви они имели большее отношение к религии и душе и, следовательно, по праву оставались её сферой деятельности. Можно считать, что этот договор во многом ответственен за анатомическую и структурную основу, на которой в конечном итоге должна была быть построена научная западная медицина.
В то же время основной принцип современной науки, сформулированный Галилеем, Ньютоном и Декартом, был аналитическим. Это означало, что объекты исследования должны быть разложены на изолируемые причинно-следственные цепочки или единицы, из которых, как предполагалось, можно было понять целое, как в материальном, так и в концептуальном плане, путём воссоздания его частей. Поскольку дуализм разума и тела прочно утвердился с одобрения Церкви, классическая наука охотно поддержала представление о теле как о машине, о болезни как о поломке этой машины, а о задаче врача — как о её ремонте.
Таким образом, научный подход к болезням начался с фокусирования внимания на биологических (соматических) процессах с помощью дробного анализа и игнорирования поведенческих и психосоциальных факторов. Это происходило несмотря на то, что на практике многие врачи, по крайней мере до начала XX века, считали, что эмоции играют важную роль в развитии и течении заболеваний.
На самом деле, подобное произвольное исключение является приемлемой стратегией в научных исследованиях, особенно когда концепции и методы, подходящие для исключённых областей, ещё недоступны. Но это становится контрпродуктивным, когда такая стратегия перерастает в политику, а область, изначально оставленная в стороне по практическим соображениям, навсегда исключается или вовсе забывается. Чем успешнее узкий подход, тем больше вероятность того, что это произойдёт.
Биомедицинский подход к лечению заболеваний превзошёл все ожидания, но это имело свою цену. Поскольку биомедицина, служащая руководством и обоснованием политики в области медицинского обслуживания, также способствовала возникновению множества проблем, которые я рассмотрю позже.
Ограничения биомедицинской модели
Сегодня мы сталкиваемся со сложной задачей: расширить подход к изучению болезней, включив в него психосоциальные аспекты, но при этом не утратить огромные преимущества биомедицинской модели. Все, включая редукционистов, эксклюзионистов и еретиков, признают важность последней.
Таким образом, таксономия развивается от симптомов к их группам, к синдромам и, наконец, к заболеваниям со специфическими патогенезом и патологией. Эта последовательность точно описывает успешное применение научного метода для выявления и классификации отдельных проявлений болезни в её общем смысле (5, 6). Достоинства такого подхода не требуют доказательств.
Тщательного изучения требуют искажения, которые вносит редукционистская тенденция. Она рассматривает конкретное заболевание как адекватно или даже наилучшим образом охарактеризованное с точки зрения наименьшего изолируемого компонента, имеющего причинно-следственные связи, например, биохимические. Ещё важнее утверждение о том, что термин «болезнь» неприменим при отсутствии возмущений на биохимическом уровне.
Кети подходит к этой проблеме, сравнивая сахарный диабет и шизофрению как парадигмы соматических и психических заболеваний. Он указывает на целесообразность медицинской модели для обоих случаев. «Оба они представляют собой группы симптомов или синдромы, один из которых характеризуется соматическими и биохимическими отклонениями, а другой — психологическими. Каждый из них может иметь много причин и варьироваться по интенсивности: от тяжёлой и изнуряющей до скрытой или пограничной. Также есть свидетельства того, что генетические факторы и влияние окружающей среды влияют на развитие и тех, и других».
Это описание, по крайней мере в редукционистских терминах, является более совершенной научной характеристикой диабета, поскольку оно перешло от поведенческих симптомов к биохимическим нарушениям. В конечном счёте, редукционисты предполагают, что шизофрения достигнет аналогичной степени разрешения.
Развивая свою позицию, Кети ясно даёт понять, что он не рассматривает генетические факторы и биологические процессы при шизофрении в том виде, в каком они, как известно, существуют (или могут быть обнаружены в будущем), как единственные важные факторы, влияющие на её этиологию. Он настаивает на том, что не менее важным является выяснение того, «как факторы опыта и их взаимодействие с биологической уязвимостью делают возможным или предотвращают развитие шизофрении». Однако далеко не ясно, будет ли такого предостережения достаточно для противодействия базовому редукционизму.
Требования новой медицинской модели
Чтобы исследовать требования медицинской модели, которая учитывала бы реальность диабета и шизофрении как человеческих переживаний, а также как абстракций от болезней, расширим аналогию Кети. Предположим, что при шизофрении, как и при диабете, существует специфическая биохимическая аномалия, на которую можно воздействовать фармакологически. Безусловно, это вполне вероятно.
Принуждая себя рассуждать о пациентах с диабетом («соматическим заболеванием») и шизофренией («психическим заболеванием») в одних и тех же терминах, мы яснее увидим, насколько важен учёт соматических и психосоциальных факторов в обоих случаях. Что ещё более важно, мы поймём, как концентрация на биомедицинских аспектах и исключение психосоциальных искажает общую картину и даже мешает уходу за пациентами.
- В биомедицинской модели проявление специфического биохимического отклонения обычно рассматривается как особый диагностический критерий заболевания. Однако с точки зрения человека лабораторные данные могут указывать лишь на потенциальную возможность заболевания, а не на факт его наличия на данный момент. Аномалия может присутствовать, но пациент не болен. Таким образом, наличие биохимического дефекта при диабете или шизофрении в лучшем случае определяет необходимое, но недостаточное условие для возникновения у человека переживания болезни, недомогания. Точнее говоря, биохимический дефект представляет собой лишь один из многих факторов, сложное взаимодействие которых в конечном итоге может привести к активному заболеванию. Биохимический дефект также не может быть причиной всех заболеваний в полной мере. Понимание этого требует дополнительных концепций и систем отсчёта.
Таким образом, хотя диагноз диабета сначала ставится на основании определённых клинических проявлений, таких как полиурия, полидипсия, полифагия и потеря веса, а затем подтверждается лабораторными данными об относительной недостаточности инсулина, важно знать, как эти проявления возникают и как о них сообщает каждый человек. Также важно, как они влияют на пациента. Всё это требует учёта психологических, социальных и культурных факторов, не говоря уже о других сопутствующих или осложняющих биологических факторах. Изменчивость клинических проявлений диабета, так же как и шизофрении, а также индивидуальное переживание этих заболеваний в такой же степени отражают эти элементы, как и количественные вариации конкретного биохимического дефекта.
- Установление взаимосвязи между определёнными биохимическими процессами и клиническими данными о болезни требует научно обоснованного подхода к поведенческим и психосоциальным данным, поскольку именно в этих терминах пациенты описывают большинство клинических явлений. Без этого надёжность наблюдений и достоверность корреляций будут подорваны.
Мало что поможет определить биохимический дефект при шизофрении, если не знать, как связать это с конкретными психологическими и поведенческими проявлениями расстройства. Биомедицинская модель недостаточно учитывает это требование. Вместо этого она поощряет обходить устный отчёт пациента, полагаясь в большей степени на технические процедуры и лабораторные измерения.
В действительности задача гораздо сложнее, чем предполагает биомедицинская модель. Изучение взаимосвязи между клиническими и лабораторными данными требует не только надёжных методов сбора клинической информации, в частности высокого уровня навыков интервьюирования, но и базового понимания психологических, социальных и культурных факторов, которые влияют на то, как пациенты описывают свои симптомы.
Например, многие словесные описания основаны на телесных ощущениях, пережитых в раннем возрасте, что приводит к значительной двусмысленности в языке, который используют пациенты. Следовательно, одни и те же слова могут описывать как первичные психологические, так и телесные расстройства. Эти состояния могут сосуществовать и сложно накладываться друг на друга. Таким образом, практически каждый симптом, традиционно ассоциируемый с сахарным диабетом, может быть проявлением психологического стресса или реакцией на него. Так же как кетоацидоз и гипогликемия могут вызывать психические проявления, включая те, что считаются характерными для шизофрении.
Один из важнейших навыков врача — умение точно определить, а затем правильно проанализировать устный рассказ пациента о его переживаниях, связанных с болезнью. Биомедицинская модель игнорирует как строгость, необходимую для достижения достоверности в процессе опроса, так и потребность в анализе информации, предоставленной пациентом, с психологической, социальной и культурной точек зрения, а также с анатомической, физиологической или биохимической (7).
- Диабет и шизофрения объединены тем, что условия жизни являются важными переменными, которые влияют на время появления явного заболевания и вариации в его течении (3). Оба эти состояния обусловлены тем, что психофизиологические реакции на изменение образа жизни могут взаимодействовать с существующими соматическими факторами, меняя восприимчивость и, как следствие, влияя на время возникновения, тяжесть и течение болезни. Экспериментальные исследования на животных убедительно доказывают роль раннего, прошлого и текущего жизненного опыта в изменении восприимчивости к широкому спектру заболеваний, даже при наличии генетической предрасположенности (11). Кассель продемонстрировал более высокие показатели плохого здоровья среди людей, столкнувшихся с несоответствием между требованиями социальной системы, в которой они живут и работают, и культурой, которую они привносят с собой. Это ещё одна иллюстрация роли психосоциальных переменных в возникновении заболеваний у людей (12).
- Психологические и социальные факторы также играют решающую роль в определении того, когда пациенты с биохимическими отклонениями, такими как диабет или шизофрения, начинают считать себя или других людей больными (4). Факторы аналогичного характера влияют на то, когда человек обращается в систему здравоохранения и становится пациентом. Таким образом, биохимический дефект может определять определённые характеристики заболевания, но не обязательно тот момент, когда человек заболевает или принимает роль больного или статус пациента.
- «Рациональное лечение» (по терминологии Кети), направленное лишь на устранение биохимических патологий, не гарантирует полного выздоровления, даже если патологические процессы документально скорректированы или значительно уменьшены. Это утверждение одинаково справедливо как для сахарного диабета, так и для шизофрении, где также выявляется биохимический дефект. Сохранению заболевания могут способствовать и другие факторы, даже при условии биохимического выздоровления. Очевидно, что такие расхождения между коррекцией биологических отклонений и результатами лечения обусловлены психологическими и социальными факторами.
- Даже при использовании рациональных методов лечения поведение врача и взаимоотношения между врачом и пациентом сильно влияют на его результаты как в лучшую, так и в худшую сторону. Они представляют собой психологические эффекты, которые могут непосредственно менять течение болезни или косвенно влиять на её биохимические процессы. Последние обусловлены взаимодействием между психофизиологическими реакциями и биохимическими процессами, связанными с заболеванием (11). Таким образом, потребность пациента с сахарным диабетом в инсулине может значительно колебаться в зависимости от того, как пациент воспринимает свои отношения с врачом. Кроме того, успешное применение рациональных методов лечения ограничено способностью врача влиять на поведение пациента и изменять его в соответствии с его потребностями в здоровье. Вопреки желанию сторонников исключительности, роль врача всегда была в значительной степени ролью педагога и психотерапевта. Для достижения душевного спокойствия пациента и укрепления его веры в целительные способности врача необходимы психологические знания и навыки, а не просто харизма. Это также выходит за рамки биомедицины.
Преимущества биопсихосоциальной модели
Этот список, безусловно, неполон, но его должно быть достаточно, чтобы подтвердить: сахарный диабет и шизофрения как парадигмы «соматических» и «психических» расстройств полностью аналогичны и, как утверждает Кети, должным образом концептуализируются в рамках медицинской модели. Но существующей биомедицинской модели недостаточно. Чтобы обеспечить основу для понимания факторов, определяющих заболевание, и выработки рациональных методов лечения и схем оказания медицинской помощи, медицинская модель должна также учитывать пациента и социальный контекст, в котором он находится.
Жизнь пациента и дополняющая её система, разработанная обществом для борьбы с разрушительными последствиями болезней, — это роль врача и система здравоохранения. Для этого требуется биопсихосоциальная модель. Её сфера применения определяется исторической функцией врача: установить, является ли человек, обратившийся за помощью, «больным» или «здоровым»; если болен, то почему и каким образом; а затем разработать рациональную программу лечения болезни, восстановления и поддержания здоровья. Границы между здоровьем и болезнью, между благополучием и нездоровьем далеко не ясны и никогда не будут чёткими, поскольку они обусловлены культурными, социальными и психологическими соображениями.
Традиционная биомедицинская точка зрения, согласно которой биологические показатели являются основным критерием, определяющим заболевание, приводит к нынешнему парадоксу: некоторым людям с положительными лабораторными результатами говорят, что они нуждаются в лечении, хотя на самом деле они чувствуют себя вполне хорошо, в то время как другие, испытывающие недомогание, уверены, что у них всё в порядке, то есть у них нет никакой «болезни» (5, 6). Биопсихосоциальная модель, включающая как пациента, так и болезнь, учитывала бы оба обстоятельства. Задача врача состоит в том, чтобы объяснить дисфорию и дисфункцию, которые заставляют людей обращаться за медицинской помощью, принимать роль больного и статус пациента. Он должен взвесить относительный вклад социальных и психологических, а также биологических факторов, влияющих на дисфорию и дисфункцию пациента, а также на его решение принять или не принять статус пациента, а вместе с ним и ответственность за сотрудничество в области собственного здравоохранения.
Оценивая все факторы, влияющие как на болезнь, так и на продолжительность жизни пациента, вместо того чтобы придавать первостепенное значение только биологическим факторам, биопсихосоциальная модель позволила бы объяснить, почему некоторые люди воспринимают как «болезненные» состояния, которые другие расценивают просто как «жизненные проблемы», будь то эмоциональные реакции на жизненные обстоятельства или соматические симптомы. Ибо, с точки зрения индивида, его решение о том, есть ли у него «проблемы с проживанием» или он «болен», в основном связано с тем, принимает ли он роль больного и стремится ли попасть в систему здравоохранения, а не с тем, что на самом деле несёт ответственность за его страдания. Действительно, некоторые люди отрицают нежелательную реальность болезни, называя симптомы «жизненной проблемой», которые на самом деле могут свидетельствовать о серьёзном органическом процессе. Именно врач, а не пациент, несёт ответственность за установление характера проблемы и принятие решения о том, лучше ли её решать в рамках медицины. Очевидно, что дихотомия между «болезнью» и «жизненными проблемами» ни в коем случае не является острой ни для пациента, ни для врача.
Когда горе становится болезнью?
Чтобы лучше понять, почему одни люди воспринимают «жизненные проблемы» как болезнь, а другие — нет, полезно рассмотреть горе как парадигму пограничного состояния.
Хотя горе никогда не рассматривалось с медицинской точки зрения, значительное число скорбящих обращаются к врачам из-за тревожных симптомов, которые они не всегда связывают с горем. Пятнадцать лет назад я рассматривал этот вопрос в статье «Является ли горе болезнью? Вызов для медицинских исследований» (13). Её целью было также поставить вопрос об адекватности биомедицинской модели.
Более точным названием было бы «Когда горе становится болезнью?», по аналогии с вопросом, когда шизофрения или диабет являются болезнью. Хотя между горем и болезнью есть очевидные аналогии, существуют и важные различия. Именно эти противоречия помогают прояснить психосоциальные аспекты биопсихосоциальной модели. Горе наглядно иллюстрирует ситуацию, в которой психологические факторы первичны; при этом не требуется никаких предшествующих химических или физиологических дефектов.
Однако, как и в случае с классическими заболеваниями, обычное горе представляет собой отдельный синдром с относительно предсказуемой симптоматикой, которая, кстати, включает как физические, так и психологические расстройства. Это проявление автономии, характерной для болезни, то есть оно протекает своим чередом, несмотря на усилия человека или его желание покончить с ним. Можно выявить постоянный этиологический фактор — значительную потерю.
С другой стороны, ни сам скорбящий, ни общество никогда не относились к обычному горю как к болезни, хотя такие выражения, как «болен горем», могут указывать на некую связь в сознании людей. И хотя в каждой культуре есть положения, касающиеся скорбящих, как правило, они считаются скорее обязанностью религии, чем медицины. На первый взгляд, аргументы против включения горя в медицинскую модель кажутся более убедительными.
В статье 1961 года я противопоставил им сравнение горя с раной. И то, и другое — естественная реакция на травму, нанесённую окружающей средой, психологическую и физическую. Но даже в то время я испытывал смутное беспокойство из-за того, что эта аналогия не совсем соответствовала действительности.
Спустя пятнадцать лет более глубокое понимание культурных истоков концепций болезней и систем медицинского обслуживания проясняет очевидное несоответствие. Критическим фактором, лежащим в основе потребности человека развивать народные модели лечения болезней и разрабатывать социальные приспособления для борьбы с индивидуальными и групповыми нарушениями, вызванными болезнью, всегда было незнание жертвой того, что является причиной его дисфорических или тревожных переживаний (5, 6). Ни горе, ни обида полностью не вписываются в эту категорию. В обоих случаях причины боли, страданий и инвалидности очевидны.
Раны или переломы, полученные в бою или в результате несчастного случая, в основном лечились самостоятельно, народными средствами или людьми, которые приобрели определённые технические навыки в таких вопросах. Хирургия возникла из-за необходимости лечения ран и увечий и имеет иные исторические корни, чем медицина, которая всегда была ближе по происхождению к магии и религии. Только позже в западной истории хирургия и медицина объединились как искусство врачевания. Но даже с древнейших времён существовали люди, которые вели себя так, словно были убиты горем, но, казалось, не претерпели никакой потери; и другие, у которых появились раны или переломы, но при этом не было какой-либо известной травмы.
И были люди, чьё горе отличалось от того, что в культуре считалось нормой, и те, чьи раны не заживали или гноились. Некоторые даже заболевали, хотя рана, казалось бы, зажила. Тогда, как и сейчас, роль пациента и врача, а значит, и то, что считать болезнью, определялась двумя решающими факторами.
Для пациента таким фактором было непонимание причин своего плохого самочувствия и убеждение, что целитель или терапевт обладает нужными знаниями и может помочь. Для врача, в свою очередь, это была приверженность своей профессиональной роли.
На основе этого формировались наборы ожиданий, которые подкрепляются культурой, хотя они не всегда совпадают у пациента и врача.
Биопсихосоциальная модель учитывает все эти факторы. Она признаёт фундаментальный факт, что пациент приходит к врачу, потому что либо не знает, что с ним не так, либо не в состоянии помочь себе сам. Психобиологическое единство человека требует, чтобы врач брал на себя ответственность за оценку любых проблем пациента и рекомендовал план действий, включая направление к другим специалистам.
Следовательно, базовые профессиональные знания и навыки врача должны охватывать социальную, психологическую и биологическую сферы, поскольку его решения и действия затрагивают все три из них. Страдает ли пациент от обычного горя или меланхолии? Являются ли усталость и слабость женщины, которая недавно заболела, симптомами конверсии, психофизиологическими реакциями, проявлениями соматического расстройства или их сочетанием? Пациент, обращающийся за помощью к врачу, должен быть уверен, что степень доктора медицины действительно позволяет специалисту проводить такие различия.
Вызов как для медицины, так и для психиатрии
Разработка биопсихосоциальной медицинской модели — сложная задача и для медицины, и для психиатрии. Несмотря на огромные успехи биомедицинских исследований, и общественность, и врачи, особенно молодое поколение, всё больше беспокоятся о том, что потребности в области здравоохранения не удовлетворяются, а биомедицинские исследования недостаточно влияют на здоровье человека.
Обычно это объясняется очевидными недостатками существующих систем оказания медицинской помощи. Однако такое объяснение неполно, поскольку многие из тех, у кого есть доступ к медицинскому обслуживанию, жалуются на отсутствие интереса и понимания со стороны врачей, их увлечённость процедурами и нечувствительность к личным проблемам пациентов и их семей. Медицинские учреждения воспринимаются как бездушные и безличные. И чем престижнее они как центры биомедицинских исследований, тем чаще встречаются подобные жалобы (14).
Беспокойство в медицине вызвано растущим осознанием врачами противоречия между высоким уровнем биомедицинского образования и недостаточной квалификацией в некоторых областях, необходимых для качественного ухода за пациентами (7). Многие признают, что невозможно улучшить ситуацию, работая только в рамках биомедицинской модели. Нынешний всплеск интереса к первичной медико-санитарной помощи и семейной медицине отражает разочарование некоторых врачей в подходе к лечению заболеваний, который не учитывает интересы пациента. Теперь они больше готовы к медицинской модели, которая учитывала бы психосоциальные проблемы. Даже в академических кругах звучат резкие возражения против биомедицинского догматизма (8, 15).
Так, Холман напрямую связывает биомедицинский редукционизм и профессиональное доминирование его приверженцев над системой здравоохранения с такими нежелательными практиками, как ненужная госпитализация, чрезмерное употребление лекарств, излишние хирургические вмешательства и ненадлежащее использование диагностических тестов. Он пишет: «Хотя редукционизм является мощным инструментом понимания, при неразумном применении он также приводит к глубокому непониманию. Редукционизм особенно вреден, когда он игнорирует влияние небиологических факторов на биологические процессы». И ещё: «Некоторые медицинские результаты неадекватны не потому, что отсутствуют соответствующие технические вмешательства, а потому, что наше концептуальное мышление неадекватно» (15).
Какая ирония в том, что психиатрии было бы лучше настаивать на принятии медицинской модели, которую некоторые лидеры медицины уже начинают подвергать сомнению. Психиатры, неосознанно приверженные биомедицинской модели и разделённые на враждующие лагеря редукционистов и эксклюзионистов, сегодня настолько озабочены своей профессиональной идентичностью и статусом по отношению к медицине, что не способны осознать, что психиатрия в настоящее время является единственной клинической дисциплиной в медицине, которая занимается в первую очередь изучением человека и его состояния.
В то время как поведенческие науки в некоторой степени проникли в учебные программы медицинских школ, ответственность за разработку подходов к пониманию здоровья и болезней, а также за уход за пациентами, которые нелегко реализовать в более узких рамках и с помощью специализированных методов традиционной биомедицины, лежит в основном на психиатрах и, в меньшей степени, на клинических психологах. Дело в том, что основные формулировки более интегрированных и целостных концепций здоровья и болезни, предложенные за последние 30 лет, пришли не из биомедицинского истеблишмента, а от врачей, которые использовали концепции и методы, зародившиеся в психиатрии, в частности психодинамический подход Зигмунда Фрейда и психоанализ, а также подход Адольфа Мейера и психобиологию, основанную на реакции на жизненный стресс (16).
Тем не менее к настоящему времени накоплен значительный объём знаний, основанных на клинических и экспериментальных исследованиях на людях и животных. Однако большая часть из них остаётся неизвестной широкой медицинской общественности и биомедицинскому сообществу и в значительной степени игнорируется при обучении врачей. Недавнее торжественное заявление выдающегося лидера биомедицины (2) о том, что «эмоциональное содержание органической медицины [было] преувеличено» и «психосоматическая медицина находится на пути к выходу», может быть объяснено только ослепляющим воздействием догматизма.
Дело в том, что медицинские школы создали невосприимчивую, если не враждебную среду для тех, кто интересуется психосоматическими исследованиями и преподаванием, а медицинские журналы слишком часто придерживаются двойных стандартов, принимая статьи, посвящённые психосоматическим взаимоотношениям (17). Кроме того, большая часть работ, документирующих экспериментально на животных значимость жизненных обстоятельств или изменений в предрасположенности к заболеваниям, была выполнена психологами-экспериментаторами и опубликована в журналах по психологии, которые редко читают врачи или учёные-биомедики (11).
Перспектива общей теории систем
Борьба за примирение психосоциального и биологического в медицине имеет параллели в биологии, где также доминирует редукционистский подход. Среди биологов появились сторонники, считающие необходимым разрабатывать как холистические, так и редукционистские объяснения жизненных процессов, чтобы ответить на вопросы «почему?», «для чего?» и «как?» (18, 19).
Фон Берталанфи, утверждая о необходимости более фундаментальной переориентации научных взглядов для открытия пути к целостным подходам, более поддающимся научному исследованию и концептуализации, разработал общую теорию систем (20). Этот подход, основанный на рассмотрении совокупности взаимосвязанных событий как систем, проявляющих функции и свойства на определённом уровне целого, позволил выявить изоморфизмы на разных уровнях организации: молекула, клетка, орган, организм, личность, семья, общество или биосфера. Из таких изоморфизмов могут быть выведены фундаментальные законы и принципы, которые действуют на всех уровнях организации, в отличие от тех, что уникальны для каждого из них.
Поскольку теория систем утверждает, что все уровни организации связаны друг с другом иерархическими отношениями, так что изменения на одном из них влияют на изменения на других, её принятие в качестве научного подхода должно во многом смягчить дихотомию холизма и редукционизма и улучшить взаимодействие между научными дисциплинами. Для медицины теория систем обеспечивает концептуальный подход, подходящий не только для предлагаемой биопсихосоциальной концепции болезни, но и для изучения болезней и медицинской помощи как взаимосвязанных процессов (10, 21).
Если общесистемный подход станет частью базового научного и философского образования будущих врачей и учёных-медиков, можно ожидать большей готовности к рассмотрению биопсихосоциальной перспективы болезни.
Биомедицина как наука и как догма
Что можно и нужно сделать, чтобы нейтрализовать догматизм биомедицины и избежать его негативных социальных и научных последствий? Как достичь баланса между фракционно-аналитическим и естественно-историческим подходами, столь важными для врача и учёного-медика? (22) Как помочь клиницисту осознать, в какой степени его научный подход к пациенту — это подлинная «наука о человеке», основанная на «интегративных способностях»?
Как выразилась Маргарет Мид, это наука, где «опираются на наблюдения за сложным, не поддающимся объяснению событием и на эксперименты, проводимые историей и животными, живущими в определённых экологических условиях» (23). История возникновения и крушения научных догм может дать некоторые подсказки. Безусловно, появление новых открытий и теорий редко способно разрушить хорошо укоренившиеся догмы. Влияние социальных, политических и экономических кругов — мощный сдерживающий фактор для любого эффективного противодействия биомедицинскому догматизму.
Здравоохранение — крупная отрасль экономики, ведь более 8% национального продукта приходится именно на неё (2). Огромные существующие и планируемые инвестиции в диагностические и терапевтические технологии значительно способствуют подходам к клиническим исследованиям и уходу за пациентами, где особое внимание уделяется безличному и механическому. Например, с 1967 по 1972 год количество лабораторных исследований, проводимых при каждом поступлении в больницу, увеличилось на 33% (25).
На планирование и финансирование систем медицинского обслуживания чрезмерно влияют доступность и перспективность технологий. Их применение и эффективность часто служат критериями для определения того, что такое болезнь и кто имеет право на получение медицинской помощи. Разочарование тех, кто считает, что их законные потребности в области здравоохранения плохо удовлетворяются слишком технологически ориентированными врачами, обычно неверно истолковывается биомедицинским истеблишментом. Они видят в этом «нереалистичные ожидания» со стороны общественности, а не признание того, что болезнь отражает подлинное несоответствие между тем, как пациент переживает её, и тем, как она концептуализируется в биомедицинском понимании (26).
Профессионализация биомедицины — ещё один серьёзный барьер (8, 15). Она породила кастовую систему среди медицинского персонала и иерархию сфер деятельности. На первом месте — наиболее эзотерические расстройства. Профессиональное доминирование «увековечило преобладающую практику, отклонило критику и изолировало профессию от альтернативных взглядов и социальных отношений, которые могли бы пролить свет на здравоохранение и улучшить его» (15, с. 21).
Холман не без оснований утверждает, что «медицинский истеблишмент занимается не столько бескорыстным поиском знаний и их внедрением в практику, сколько защитой особых интересов, стремлением к социальной власти и её сохранением» (15, с. 11). В таких условиях трудно представить, как можно осуществить реформы. Очевидно, что ещё одно критическое эссе вряд ли приведёт к серьёзным изменениям во взглядах читателей.
Эта проблема не нова, поскольку первые попытки внедрить более целостный подход в учебную программу бакалавриата по медицине восходят к программе Адольфа Мейера в университете Джона Хопкинса, начатой до 1920 года (27). В Рочестере уже 30 лет существует программа, предназначенная для студентов-медиков и врачей во время и после их обучения в ординатуре. Её цель — привить им психосоциальные знания и навыки, необходимые для будущей работы клиницистами или преподавателями (28). Хотя результаты трудно оценить объективно, их влияние, как показал опрос о том, как студенты и выпускники оценивают проблемы, связанные с болезнями и уходом за пациентами, было значительным (29).
В других учебных заведениях, особенно сразу после окончания Второй мировой войны, предпринимались аналогичные усилия. И хотя некоторые из них ненадолго достигли успеха, большинство вскоре сошли на нет из-за конкуренции с более привлекательными и приемлемыми биомедицинскими профессиями. Сегодня во многих медицинских учебных заведениях вновь наблюдается возрождение интереса. Однако таких преподавателей немного, и им не хватает влияния, престижа, власти и доступа к финансированию со стороны экспертных групп, что соответствует преобладающей биомедицинской структуре.
Тем не менее, интерес среди студентов и молодых врачей сегодня высок, и там, где существуют возможности для обучения, они быстро исчерпывают имеющиеся скудные ресурсы. Похоже, что молодое поколение вполне готово признать важность получения дополнительной информации о психосоциальных аспектах болезней и медицинской помощи. Познакомившись с таким подходом, большинство осознают, насколько эфемерны и несущественны призывы к гуманизму и состраданию, если они не основаны на рациональных принципах. Они отвергают упрощённое представление о том, что в прошлых поколениях врачи лучше понимали своих пациентов, — миф, который сохранялся веками (30).
Очевидно, что необходимо ликвидировать разрыв между преподавателями, готовыми учить, и студентами, стремящимися учиться. Но ничего не изменится, пока тем, кто контролирует ресурсы, не хватит мудрости рискнуть выйти за пределы проторенного пути исключительной опоры на биомедицину как на единственный подход к здравоохранению. Предлагаемая биопсихосоциальная модель обеспечивает основу для исследований, обучения и действий в реальном мире здравоохранения. Полезно это или нет, ещё предстоит выяснить. Но ответ не будет получен, если для этого не будут созданы условия. В свободном обществе результат будет зависеть от тех, у кого хватит смелости пробовать новые пути и мудрости оказать необходимую поддержку.
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.